E-mail: diplomado@ortodonciafija.com
Tilarán, COSTA RICA
Tel-fax: (506) 2695 31 74
FECHA EN QUE DESEO HACER EL
DIPLOMADO:_______________________
NOMBRE_________________________________________________________
DIRECCIÓN POSTAL_____________________________________________
CIUDAD___________________
PAIS_________________________________
E-mail:_________________________________________________
TEL-FAX OF.:________________________
RES.________________________
AÑO DE
GRADUACIÓN_____________UNIVERSIDAD________________
AUTORIZO AL DR. LUIS ALFONSO MURILLO S. PARA QUE
SE PAGUE DE MI TARJETA VISA #
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NOMBRE DE
FECHA DE VENCIMIENTO DE
FIRMA REGISTRADA DEL
TARJETABIENTE___________________________________________
REQUIERO TODO EL INSTRUMENTAL
SI NO
Requiero parte del instrumental
Pinzas
para cementado directo
si
no
Posicionador
de brackets
si
no
Alicate
How recto
si
no
Alicate
de corte lateral
si
no
Alicate
de corte distal
si
no
Alicate
de Tweed
si
no
Juego
de brackets completo
si
no